Care Net Pregnancy Center of Frederick NOTICE OF PRIVACY PRACTICES

AVISO SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

I. This notice describes how medical information about you may be disclosed and how you can get access to this information. Please review it carefully.

Este aviso describe cómo puede divulgarse su información médica y cómo puede acceder a ella. Le rogamos que lo lea detenidamente.

Because we are a medical care provider that does not engage in any transactions that invoke coverage of the HIPAA Privacy Act, the privacy practices and terms describe in this notice are voluntarily undertaken. We reserve the right to modify our privacy practices and this notice at any time.

Debido a que somos un proveedor de atención médica que no participa en ninguna transacción que invoque la cobertura de la Ley de Privacidad HIPAA, las prácticas de privacidad y los términos descritos en este aviso son asumidos voluntariamente. Nos reservamos el derecho de modificar nuestras prácticas de privacidad y este aviso en cualquier momento.

Protected Health Information, or PHI is: Individually identifiable information about your past, present, or future health or condition, the provision of health care to you, or payment for health care. We will extend certain protection to your PHI. This Notice explains how, when and why we may use or disclose your PHI. Except in specified circumstances, we will only use or disclose the minimum necessary PHI to accomplish the intended purpose of the use or disclosure.

La Información Sanitaria Protegida, o PHI por sus siglas en inglés, es: Información identificable individualmente sobre su salud o condición pasada, presente o futura, la prestación de atención médica a usted, o el pago de la atención médica. Extenderemos cierta protección a su PHI. Este Aviso explica cómo, cuándo y por qué podemos utilizar o divulgar su PHI. Excepto en circunstancias específicas, sólo utilizaremos o divulgaremos la PHI mínima necesaria para 

II. Our Responsibilities: Safeguarding Your Protected Health Information

Nuestras responsabilidades: Salvaguardar su información médica protegida

We will: Maintain the privacy and security of your protected health information; Let you know promptly if a breach occurs that may have compromised the privacy or security of your information; Follow the duties and privacy practices described in this notice and give you a copy, if requested.

Nos comprometemos a: mantener la privacidad y seguridad de su información médica protegida; informarle de inmediato si se produce una infracción que pueda haber comprometido la privacidad o seguridad de su información; cumplir con las obligaciones y prácticas de privacidad descritas en este aviso y entregarle una copia, si así lo solicita.

We will not: Use or share your information other than as described here unless you tell us we can in writing. If you tell us we can, you may change your mind at any time. Let us know in writing if you change your mind.

No nos comprometemos a: utilizar o compartir su información de forma distinta a la aquí descrita, a menos que usted nos diga que podemos hacerlo por escrito. Si nos dice que podemos, puede cambiar de opinión en cualquier momento. Háganos saber por escrito si cambia de opinión. 

III. How We May Use and Disclose Your Protected Health Information

Cómo podemos utilizar y divulgar sus datos médicos protegidos

We use and disclose PHI primarily for purposes of treatment or our health care operations. For uses beyond that, we will ordinarily obtain your written authorization. The following offers more description and some examples of the potential uses and disclosures of your PHI:

Utilizamos y divulgamos la PHI principalmente para fines de tratamiento o de nuestras operaciones de atención médica. Para otros usos, normalmente obtendremos su autorización por escrito. A continuación se ofrece una descripción más detallada y algunos ejemplos de los posibles usos y divulgaciones de su PHI:

Uses and Disclosures Relating to Treatment or Health Care Operations. We may disclose your PHI to doctors, nurses and other health care personnel who are involved in providing your health care. Your PHI may be shared with outside entities performing ancillary services to your treatment. Also, we may use and/or disclose your PHI as may be reasonably necessary in the course of operating our medical clinic. We may also send or communicate appointment reminders but subject to our normal confidentiality policies and any special instructions that you have given.

Usos y divulgaciones relacionados con tratamientos u operaciones de atención médica. Podemos revelar su PHI a médicos, enfermeras y otro personal sanitario que participe en la prestación de su asistencia sanitaria. Su PHI podrá ser compartida con entidades externas que presten servicios auxiliares a su tratamiento. Además, podemos utilizar y/o divulgar su PHI según sea razonablemente necesario en el transcurso del funcionamiento de nuestra clínica médica. También podemos enviar o comunicar recordatorios de citas, pero sujetos a nuestras políticas normales de confidencialidad y a cualquier instrucción especial que usted nos haya dado.

Uses and Disclosures for Which Special Authorization Will Be Sought. For uses beyond treatment and operations purposes, we will ordinarily seek to obtain your authorization before disclosing your PHI. However, disclosure of your PHI may be made without your consent or authorization when required by law, when required for public health reasons, when necessary to avert a threat of harm to you or a third person, in response to a lawsuit, for conducting research, or when other circumstances may require or reasonably warrant such disclosure.

Usos y divulgaciones para los que se solicitará una autorización especial. Para usos distintos de los fines de tratamiento y operaciones, normalmente trataremos de obtener su autorización antes de divulgar su PHI. No obstante, podremos divulgar su PHI sin su consentimiento o autorización cuando así lo exija la ley, cuando sea necesario por motivos de salud pública, cuando sea necesario para evitar una amenaza de daño para usted o un tercero, en respuesta a una demanda judicial, para realizar investigaciones o cuando otras circunstancias puedan exigir o justificar razonablemente dicha divulgación. 

IV. Your rights / Sus derechos

Inspect and copy your PHI: Unless your access is restricted for clear and documented treatment reasons, you will be permitted to inspect your protected health information upon written request. We will respond to your request within 30 days. If we deny your request for access, we will give you written reasons for the denial within 60 days. If you want copies of your PHI, we will make reasonable efforts to accommodate any such request. You may designate selected portions of your PHI for copying. We may charge a reasonable, cost-based fee.

Inspeccionar y copiar su PHI: A menos que su acceso esté restringido por razones de tratamiento claras y documentadas, se le permitirá inspeccionar su información médica protegida previa solicitud por escrito. Responderemos a su solicitud en un plazo de 30 días. Si denegamos su solicitud de acceso, le comunicaremos por escrito los motivos de la denegación en un plazo de 60 días. Si desea copias de su PHI, haremos todo lo razonablemente posible por atender su solicitud. Puede designar partes seleccionadas de su PHI para copiar. Podemos cobrarle una tarifa razonable basada en el coste. 

Ask us to correct your medical record: If you believe that there is a mistake or missing information in our record of your PHI, you may request in writing that we correct or add to the record. We will respond within 60 days of receiving your request. Any denial will state the reasons for the denial. If we approve the request for amendment, we will change the PHI and so inform you. We will also inform any others who have a need to know about such changes.

Pedirnos que corrijamos su historial médico: Si cree que hay un error o falta información en nuestro registro de su PHI, puede solicitar por escrito que corrijamos o añadamos algo al registro. Le responderemos en un plazo de 60 días a partir de la recepción de su solicitud. Cualquier denegación indicará los motivos de la misma. Si aprobamos la solicitud de modificación, cambiaremos la PHI y le informaremos de ello. También informaremos a cualquier otra persona que necesite conocer dichos cambios.

Choose how we contact you: You may ask that we send you information at an alternative address or by alternative means. We will agree to your request so long as it is reasonably easy for us to do so.

Elegir cómo nos ponemos en contacto con usted: Puede solicitar que le enviemos información a una dirección alternativa o por medios alternativos. Accederemos a su petición siempre que nos resulte razonablemente fácil hacerlo.

Request restrictions on uses/disclosures: You may ask that we limit how we use or disclose your PHI. We will consider your request, but we are not legally bound to agree to the restriction. To the extent that we do agree to such restrictions, we will abide by such restrictions except in emergency situations. We cannot agree to limit uses/disclosures that are required by law.

Solicitar restricciones en los usos/revelaciones: Puede solicitar que limitemos la forma en que utilizamos o divulgamos su PHI. Tendremos en cuenta su solicitud, pero no estamos legalmente obligados a aceptar la restricción. En la medida en que aceptemos dichas restricciones, nos atendremos a ellas excepto en situaciones de emergencia. No podemos aceptar limitar los usos o divulgaciones que exige la ley.

Find out what disclosures have been made: You may request for us to provide you with a list of all disclosures of your PHI which we have made except for such disclosures as have been made in connection with your treatment, our health care operations, or as specifically required by law. We will respond to your request within 60 days of receiving it.

Averiguar qué divulgaciones se han hecho: Puede solicitar que le proporcionemos una lista de todas las divulgaciones de su PHI que hayamos realizado, excepto las divulgaciones que se hayan hecho en relación con su tratamiento, nuestras operaciones de atención médica o según lo exija específicamente la ley. Responderemos a su solicitud en un plazo de 60 días a partir de haberla recibido.

Copy of this notice: you may receive a paper copy of this notice upon request.

Copia de este aviso: puede recibir una copia en papel de este aviso si lo solicita.

Choose someone to act for you: If you have given someone medical power of attorney or if someone is your legal guardian, that person can exercise your rights and make choices about your health information. We will make sure the person has this authority and can act for you before we take any action.

Elegir a alguien que actúe en su nombre: Si ha otorgado a alguien un poder médico o si alguien es su tutor legal, esa persona puede ejercer sus derechos y tomar decisiones sobre su información sanitaria. Nos aseguraremos de que la persona tiene esta autoridad y puede actuar en su nombre antes de tomar ninguna medida.

File a complaint: If you feel we have violated your rights, you may register a complaint by contacting us using the information below. You may also file a complaint with the U.S. Department of Health and Human Services Office for Civil Rights by sending a letter to 200 Independence Avenue, S.W. Washington, D.C. 20201, calling 877-696-6775, or visiting www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/.

Presentar una queja: Si cree que hemos vulnerado sus derechos, puede presentar una queja poniéndose en contacto con nosotros utilizando la información que figura a continuación. También puede presentar una queja ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. enviando una carta a 200 Independence Avenue, S.W. Washington, D.C. 20201, llamando al 877-696-6775 o visitando www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/.

Your choices: for certain health information, you may tell us your choices about what we share. You may tell us to: share information with your selected family, friends, or others involved in your care; share information in a disaster relief situation.

Sus opciones: en el caso de determinados datos médicos, puede indicarnos sus opciones sobre lo que compartimos.

Puede indicarnos que: compartamos información con los familiares, amigos u otras personas que participen en su atención; compartamos información en caso de desastre. 

V. Contact Person: If you have any questions or concerns about our privacy practices, please contact:

Persona de contacto: Si tiene alguna pregunta o duda sobre nuestras prácticas de privacidad, póngase en contacto con:

Sandy Christiansen, M.D. Medical Director Care Net Pregnancy Center 707 N. Market St Frederick, MD 21701 301-662-5300 

VI. Acknowledgement: the undersigned certifies that they have received this form and that they are the patient/patient’s legal guardian:

Reconocimiento: el abajo firmante certifica que ha recibido este formulario y que es el tutor legal del paciente/paciente: